Vertrauensarzt

Aufgaben des Vertrauensarztes

Die Aufgaben des Vertrauensarztes stehen alle in Verbindung mit einer notwendigen medizinischen Genehmigung vor der finanziellen Unterstützung seitens der Krankenkasse. Seit einigen Jahren sind die Vertrauensärzte in bestimmten Bereichen spezialisiert, entweder auf die Überprüfung einer ArbeitsunfähigkeitDie Unfähigkeit zu arbeiten wegen einer Krankheit oder eines Unfalls. oder aber auf die Überprüfung der Erstattung von Medikamenten, Hilfsmitteln oder anderen genehmigungspflichtigen Behandlungen.

1. Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit

Wer durch Krankheit oder Unfall arbeitsunfähig ist, hat eventuell Anrecht auf KrankengeldErsatzeinkommen während des ersten Jahres der Arbeitsunfähigkeit.. Der VertrauensarztArzt, der im Auftrag der Krankenkasse die Kontrolle der Arbeitsunfähigkeit oder von medizinisch-sozialen Leistungen der Versicherten vornimmt. hat die Aufgabe, zu überprüfen, ob Sie in dem Maße arbeitsunfähig sind (mindestens 66 %), dass Sie Ihre Arbeit nicht mehr ausüben können. Dazu werden Sie automatisch durch ihn vorgeladen. Die Vorladungen erfolgen zu gesetzlich vorgeschriebenen Zeitpunkten.

Kontrolluntersuchungen beim Vertrauensarzt

Der Vertrauensarzt kann Sie in regelmäßigen Abständen zu Kontrolluntersuchungen vorladen. Dabei prüft er, ob Sie die gesundheitlichen Bedingungen erfüllen, um Krankengeld seitens der Krankenkasse zu erhalten. Der Vertrauensarzt entscheidet, ob die Krankheitsperiode anerkannt, ob sie ggf. verlängert oder beendet wird.

Um dem Vertrauensarzt die Kontrolle zu ermöglichen, müssen Sie uns jede Adressänderung und jeden Wohnsitzwechsel innerhalb von 2 Tagen mitteilen. Auch Auslandsaufenthalte müssen spätestens 10 Tage vor dem Abreisedatum angekündigt werden.

Wiedereingliederung ins Berufsleben

Der Vertrauensarzt überprüft außerdem, ob für Sie die Möglichkeit der Wiedereingliederung ins Berufsleben besteht, eventuell in Form einer teilweisen Wiederaufnahme der Arbeit oder im Rahmen einer beruflichen Rehabilitation.

Ein Wiedereinstieg des Erkrankten in die Arbeitswelt ist in manchen Fällen auch möglich dank Umschulungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung finanziell unterstützt werden. In einem solchen Falle wird der Antrag vom Vertrauensarzt begutachtet.

 

Falls Sie die medizinischen Kriterien für die Anerkennung einer Arbeitsunfähigkeit nicht mehr erfüllen (mindestens 66 % Arbeitsunfähigkeit) und die Möglichkeit einer Wiedereingliederung nicht gegeben ist, muss der Vertrauensarzt Ihre Arbeitsunfähigkeit beenden. Arbeitnehmer müssen sich in diesem Fall an ihren Arbeitgeber wenden, Personen ohne laufenden Arbeitsvertrag an ihre Stempelkasse sowie das Arbeitsamt, um sich als arbeitssuchend einzutragen.

2. Genehmigung des Vertrauensarztes für die Erstattung bestimmter Medikamente

Verschiedene Medikamente können nur mit einer Genehmigung des Vertrauensarztes durch die Krankenkasse erstattet werden – selbst wenn diese Ihnen von Ihrem behandelnden Arzt verordnet wurden. Der Vertrauensarzt überprüft, ob die medizinischen Voraussetzungen für eine Erstattung erfüllt sind und erteilt ggf. eine schriftliche Genehmigung.

 

Wird der Antrag abgelehnt, so können Sie das von Ihrem Arzt verordnete Medikament zwar in der Apotheke kaufen, jedoch darf die Krankenkasse es nicht zurückerstatten. Die Kosten bleiben in diesem Fall ganz zu Ihren Lasten.

3. Sondergenehmigungen: Erstattung medizinischer Hilfsmittel, Behandlungen in Belgien oder im Ausland

Für die Erstattung bestimmter medizinischer Hilfsmittel und mancher Behandlungen ist eine Sondergenehmigung des Vertrauensarztes notwendig. Dazu zählen:

• kinesitherapeutische Behandlungen nach chirurgischen Eingriffen sowie Physiotherapie im Krankenhaus oder bei schweren Krankheiten;
• Ankauf eines Hörgerätes, Anfertigung orthopädischer Schuhe;
• stationäre Behandlungen im Ausland (außerhalb der Ostbelgienregelung);
• Erstattungsanträge an den Besonderen Solidaritätsfonds (außergewöhnliche Kosten für lebensnotwendige Behandlungen).

Die Anträge an den Vertrauensarzt werden von den Mitarbeitern der Krankenkasse auf ihre Vollständigkeit hin geprüft und anschließend dem Vertrauensarzt zur Entscheidung vorgelegt. Der Vertrauensarzt stützt sich bei seiner Bewertung und Entscheidung in erster Linie auf die Analyse der vorgelegten fachärztlichen Berichte.

 

• Wozu dient eine Genehmigung durch den Vertrauensarzt?

  Eine Genehmigung durch den Vertrauensarzt gibt Anrecht auf eine finanzielle Unterstützung durch die Krankenkasse – sei es für ein bestimmtes Medikament, für eine medizinische Behandlung oder für die Periode Ihrer Arbeitsunfähigkeit.

• Wie nehme ich Kontakt zum Vertrauensarzt auf?

  Sämtliche Unterlagen für eine Genehmigung können Sie einfach in einer unserer Geschäftsstellen einreichen. Im medizinischen Dienst wird die Vollständigkeit des Antrags geprüft, bevor er dem Vertrauensarzt vorgelegt wird. Im Falle einer Arbeitsunfähigkeit werden Sie automatisch vom Kabinett des Vertrauensarztes vorgeladen.

• Was kann ich unternehmen, wenn ich mit einer Entscheidung des Vertrauensarztes nicht einverstanden bin?

  Bringen Sie zuerst bei unserer Krankenkasse in Erfahrung, ob die Unterlagen und Informationen, die dem Vertrauensarzt vorgelegt wurden, vollständig waren. Möglicherweise fehlten darin wichtige Angaben, was dazu geführt hat, dass der Vertrauensarzt eine ablehnende Entscheidung treffen musste. Ein vervollständigtes Dossier kann jederzeit neu eingereicht werden.

   

  Gegen eine Entscheidung des Vertrauensarztes kann das betroffene Mitglied Berufung beim zuständigen Arbeitsgericht einlegen, innerhalb von 3 Monaten nach der Entscheidung des Vertrauensarztes.

• Was geschieht mit meiner Genehmigung des Vertrauensarztes, wenn ich die Krankenkasse wechsle?

  Falls ein Vertrauensarzt eine Genehmigung erteilt hat, wird diese in der Akte des Mitglieds festgehalten. Auch im Falle eines Wechsels der Krankenkasse behält die erteilte Genehmigung im Rahmen der gesetzlichen Regelungen ihre Gültigkeit.